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当院では完全自費診療のため、①更年期障害 ②難池性の膀胱炎 ③精密検査 ④乳房に関すること、などは承りできません。

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フリガナ
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生理開始年齢
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周期日に1度
生理が遅れていますか?
この1年間に婦人科がん検診を
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当院でのがん検診(自費)の希望
性病・性感染症検査の希望

月経移動用ピルの希望

アフターピル
(緊急避妊用ピル)の希望

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当院からのご連絡方法
当院より、がん検診の案内や医療情報・検査結果(性病検査・癌検査・低容量ピル内服中の定期検査など)を、郵便やメールで送ってもよろしいでしょうか。
※一部、メールでは、ご連絡ができない検査もあります。

郵便
メール
妊娠経験はありますか?

過去に大きな手術・病気を
したことがありますか?

喘息(ぜんそく)はありますか?

何らかの持病のある方は、
病名を選択して下さい。
服用中のお薬がある方は
薬品名、目的をわかる範囲で
入力して下さい。
採血で気分が悪くなる
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消毒液で皮膚が発疹をおこす
ことがありますか?

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