問診フォーム確認ページ | 天神レディースクリニック
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福岡県博多・天神にある自由診療・保険診療・婦人科は天神レディースクリニック
受付時間:10:00 - 19:00
休診日:水曜
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フリガナ
※
生年月日・年齢
※
年
歳
国籍
※
日本
韓国
中国
アメリカ
その他
住所
※
〒
-
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Tel
※
メールアドレス
※
TELの入力で省略可
職業
※
会社員
主婦
学生
その他
身長・体重
cm
kg
婚姻・子供
未婚
既婚
子供
人
産婦人科の病気、不安な症状で、
当院を受診される目的を
入力してください。
※
喫煙
※
しない
する
本/日
飲酒
※
しない
する
ml/日
SEX(性交)経験
※
あり
なし
生理開始・閉経年齢
生理開始年齢
歳
閉経年齢
歳
本日に最も近い生理開始日を
記入して下さい。
最近の生理開始日
~
まで
生理周期
周期
日に1度
生理が遅れていますか?
※
遅れていない
遅れている
現在妊娠をしていますか?
している
していない
不明
妊娠の尿検査をしましたか?
していない
した【妊娠反応(+)】
した【妊娠反応(-)】
検査日
妊娠をされている場合、
その後の方針はお決まりですか?
妊娠継続
中絶手術
悩み中
この1年間に婦人科がん検診を
受けましたか?
※
受けた
受けていない
当院でのがん検診(自費)の希望
※
希望する
希望しない
医師と相談したい
性病・性感染症検査の希望
希望する
希望しない
下記の検査名選択して下さい。※④~⑥は血液検査です。
①トリコモナス
②クラミジア
③淋病(クラミジアと同時に保険診療はできません)
④梅毒
⑤HIV(エイズ)
⑥HBV(B型肝炎)・HCV(C型肝炎)
月経移動用ピルの希望
希望する
希望しない
※説明料金 1,080円 / 1シート 4,320円(保険が効きません)
次の生理予定日
生理を避けたい期間
~
アフターピル
(緊急避妊用ピル)の希望
希望する
希望しない
当院のことをどのように
お知りになりましたか?
※
ホームページ
YouTube
テレビCM
その他
当院からのご連絡方法
※
当院より、がん検診の案内や医療情報・検査結果(性病検査・癌検査・低容量ピル内服中の定期検査など)を、郵便やメールで送ってもよろしいでしょうか。
※一部、メールでは、ご連絡ができない検査もあります。
郵便
はい
いいえ
メール
はい
いいえ
妊娠経験はありますか?
※
ある
ない
妊娠した年齢
歳
経過
自然分娩(鉗子)
自然分娩(吸引)
帝王切開
流産
中絶
異常分娩
妊娠した年齢
歳
経過
自然分娩(鉗子)
自然分娩(吸引)
帝王切開
流産
中絶
異常分娩
妊娠した年齢
歳
経過
自然分娩(鉗子)
自然分娩(吸引)
帝王切開
流産
中絶
異常分娩
妊娠した年齢
歳
経過
自然分娩(鉗子)
自然分娩(吸引)
帝王切開
流産
中絶
異常分娩
妊娠した年齢
歳
経過
自然分娩(鉗子)
自然分娩(吸引)
帝王切開
流産
中絶
異常分娩
過去に大きな手術・病気を
したことがありますか?
※
ある
ない
時期
頃
病名
手術法・処置
備考
喘息(ぜんそく)はありますか?
※
ある
ない
最後の発作はいつですか?
頃
その時の治療法
点滴
吸引
飲み薬
その他
何らかの持病のある方は、
病名を選択して下さい。
糖尿病
てんかん
高血圧
ケロイド体質
アレルギー体質
花粉症
B型肝炎
C型肝炎
貧血
心房、心室中隔欠損
ピリンアレルギー
ペニシリンアレルギー
不整脈
その他心臓関係の病気
甲状腺機能亢進/低下症
服用中のお薬がある方は
薬品名、目的をわかる範囲で
入力して下さい。
採血で気分が悪くなる
ことがありますか?
※
ある
ない
消毒液で皮膚が発疹をおこす
ことがありますか?
※
ある
ない
よくあるご質問
低用量ピル
アフターピル
麻酔
婦人科