大阪府大阪市中央区にある由診療･保険診療・婦人科は心斎橋レディースクリニック
心斎橋：0120-511-622
受付時間：10:00 - 19:00（最終受付17時30分） 　休診日：不定休
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当院では完全自費診療のため、①更年期障害 ②難池性の膀胱炎 ③精密検査 ④乳房に関すること、などは承りできません。

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婚姻・子供
子供 人
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生理開始・閉経年齢
生理開始年齢 歳
閉経年齢 歳
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生理周期
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生理が遅れていますか？※

現在妊娠をしていますか？
妊娠の尿検査をしましたか？

検査日
妊娠をされている場合、
その後の方針はお決まりですか？
この1年間に婦人科がん検診を
受けましたか？※
当院でのがん検診(自費)の希望※
性病・性感染症検査の希望

>下記の検査名選択して下さい。※④～⑥は血液検査です。
月経移動用ピルの希望

※説明料金 1,080円 / 1シート 4,320円(保険が効きません)
次の生理予定日
生理を避けたい期間 ～
アフターピル
(緊急避妊用ピル)の希望

当院のことをどのように
お知りになりましたか？※
当院からのご連絡方法※
当院より、がん検診の案内や医療情報・検査結果（性病検査・癌検査・低容量ピル内服中の定期検査など）を、郵便やメールで送ってもよろしいでしょうか。
※一部、メールでは、ご連絡ができない検査もあります。
郵便
メール
妊娠経験はありますか？※

妊娠した年齢 歳経過

妊娠した年齢 歳経過

妊娠した年齢 歳経過

妊娠した年齢 歳経過

妊娠した年齢 歳経過

過去に大きな手術・病気を
したことがありますか？※

>時期 頃病名
手術法・処置
備考
喘息（ぜんそく）はありますか？※

>最後の発作はいつですか？ 頃
その時の治療法
何らかの持病のある方は、
病名を選択して下さい。
服用中のお薬がある方は
薬品名、目的をわかる範囲で
入力して下さい。
採血で気分が悪くなる
ことがありますか？※
消毒液で皮膚が発疹をおこす
ことがありますか？※

 

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