大阪府大阪市中央区にある由診療・保険診療・婦人科は心斎橋レディースクリニック
心斎橋:0120-511-622
受付時間:10:00 - 19:00(最終受付17時30分)  休診日:不定休

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当院では完全自費診療のため、①更年期障害 ②難池性の膀胱炎 ③精密検査 ④乳房に関すること、などは承りできません。

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氏名
フリガナ
生年月日・年齢
国籍
住所
-

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メールアドレス
職業
身長・体重
cm kg
婚姻・子供
子供
産婦人科の病気、不安な症状で、
当院を受診される目的を
入力してください。
喫煙
本/日
飲酒
ml/日
SEX(性交)経験
生理開始・閉経年齢
生理開始年齢
閉経年齢
本日に最も近い生理開始日を
記入して下さい。
まで
生理周期
周期 日に1度
生理が遅れていますか?

現在妊娠をしていますか?
妊娠の尿検査をしましたか?

検査日
妊娠をされている場合、
その後の方針はお決まりですか?
この1年間に婦人科がん検診を
受けましたか?
当院でのがん検診(自費)の希望
性病・性感染症検査の希望

>下記の検査名選択して下さい。※④~⑥は血液検査です。
月経移動用ピルの希望

※説明料金 1,080円 / 1シート 4,320円(保険が効きません)
次の生理予定日
生理を避けたい期間
アフターピル
(緊急避妊用ピル)の希望

当院のことをどのように
お知りになりましたか?
当院からのご連絡方法
当院より、がん検診の案内や医療情報・検査結果(性病検査・癌検査・低容量ピル内服中の定期検査など)を、郵便やメールで送ってもよろしいでしょうか。
※一部、メールでは、ご連絡ができない検査もあります。
郵便
メール
妊娠経験はありますか?

妊娠した年齢 経過

妊娠した年齢 経過

妊娠した年齢 経過

妊娠した年齢 経過

妊娠した年齢 経過

過去に大きな手術・病気を
したことがありますか?

>時期 病名
手術法・処置
備考
喘息(ぜんそく)はありますか?

>最後の発作はいつですか?
その時の治療法
何らかの持病のある方は、
病名を選択して下さい。
服用中のお薬がある方は
薬品名、目的をわかる範囲で
入力して下さい。
採血で気分が悪くなる
ことがありますか?
消毒液で皮膚が発疹をおこす
ことがありますか?

 

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